메디칼타임즈=이인복 기자심뇌혈관 질환 예방을 위해 처방하는 저용량 아스피린 요법의 의학적 근거가 차례로 무너지고 있다.위험성에 비해 혜택이 적다는 보고가 이어지고 있기 때문. 특히 강력한 근거가 됐던 뇌졸중 예방 효과마저 무너지면서 처방에 대한 기로에 설 것으로 전망된다.저용량 아스피린 요법이 뇌졸중 예방 효과는 없고 출혈 위험만 높인다는 연구 결과가 나왔다.현지시각으로 27일 미국의사협회(JAMA)에는 저용량 아스피린 요법의 뇌졸중 예방 효과에 대한 대규모 연구 결과가 게재됐다(10.1001/jamanetworkopen.2023.25803).저용량 아스피린 요법은 심뇌혈관 질환 예방을 위해 75~100mg/d 용량으로 처방되는 항혈소판 요법 중 하나다.다양한 메타분석에서 분명한 효과가 있다는 연구들이 나오면서 건강한 성인을 대상으로 하는 1, 2차 예방에 주로 활용되고 있는 상황(10.1001/jamanetworkopen.2021.12210).하지만 최근에 와서는 이같은 예방 효과에 비해 출혈 위험이 더 크다는 보고들이 이어지면서 의학계에서도 논란이 지속되고 있는 것이 사실이다(10.1093/eurheartj/ehy813).저용량 아스피린과 관련한 세계 최대 규모의 무작위 이중맹검 대조 임상시험인 Aspirin in Reducing Events in the Elderly(ASPREE)이 주목받는 배경도 여기에 있다.연구 설계 자체가 저용량 아스피린의 위험성과 혜택의 균형을 분석하는데 맞춰져 있는 만큼 이같은 논란을 잠재울 수 있는 근거가 될 수 있는 이유다.이번 연구도 역시 ASPREE에서 파생된 분석으로 진행됐다. 총 1만 9114명의 건강한 노인들을 대상으로 매일 저용량 아스피린을 복용한 사람과 그렇지 않은 사람으로 나눠 평균 4.7년간 뇌졸중 위험을 분석한 것이 골자다.결과적으로 저용량 아스피린은 주요 종점 중 하나인 허혈성 뇌졸중 예방에 사실상 효과가 없었다.허혈성 뇌졸중에 대한 사건 비율을 조사하자 저용량 아스피린을 복용한 사람은 1000인년 당 3.4건으로 집계됐으며 위약군은 1000인년당 3.5명으로 분석됐다.결국 저용량 아스피린 요법이 1000인년당 0.5건의 사건을 감소시킨 것으로 통계적으로 유의미한 결과를 내지 못했다. 뇌졸중에 대해 저용량 아스피린은 예방 효과가 없다는 의미다.하지만 위험성은 여전히 존재했다. 두개내 출혈, 즉 뇌출혈의 발생은 저용량 아스피린을 복용한 그룹에 눈에 띄게 높았기 때문이다.실제로 출혈성 뇌졸중을 포함해 두개내 출혈 환자를 분석한 결과 저용량 아스피린을 복용한 그룹은 위약군에 비해 출혈 위험이 1.38배나 높은 것으로 분석됐다.결론적으로 저용량 아스피린이 뇌졸중 위험은 줄이지 못하면서 뇌출혈 위험만 높인다는 결과가 나온 셈이다.연구를 주도한 호주 모나쉬 의과대학 제프리(Geoffrey C. Cloud) 교수는 "저용량 아스피린 요법의 혜택과 위험성간 균형을 분석하기 위한 세계 최대 무작위 대조 임상인 ASPREE에서 이같은 결과가 나온 것은 시사하는 바가 크다"며 "지금까지 저용량 아스피린을 지탱했던 위험성 대비 혜택의 우위를 뒤짚는 결과"라고 설명했다.이어 그는 "결국 건강한 노인의 경우 뇌졸중 예방을 위해 저용량 아스피린을 처방해서는 안된다는 강력한 권고를 의미한다"며 "이를 명시한 미국 질병예방서비스태스크포스(USPSTF)의 권고를 강력하게 뒷받침한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자급성 허혈성 뇌졸중을 앓은 적이 있는 심방세동 환자에게 직접 경구용 항응고제(DOAC)를 조기 투약하는 것이 예후에 보다 긍정적이라는 연구 결과가 나왔다.스위스 바젤대 신경학과 어스 피셔(Urs Fischer) 등 연구진이 진행한 심방세동 동반 뇌졸중의 항응고제 투약 시기별 예후를 비교한 ELAN 임상 결과가 유럽뇌졸중학회(ESOC) 및 국제학술지 NEJM에 24일 공개됐다(DOI: 10.1056/NEJ Moa2303048).자료사진급성 허혈성 뇌졸중 환자 중 심방세동이 발견된 환자는 재발성 뇌졸중의 위험을 줄이기 위해 항응고제를 투여해야 하지만 항응고제 투약 시기와 관련해서는 명확한 지침이 없었다.일부 학회는 뇌졸중 중증도를 기반으로 항응고제 투약 시기를 제시하고 있지만 임상적 근거가 불분명하다는 점에서 연구진들은 항응고제 투약 시기에 따른 예후를 비교하는 ELAN 임상 시험을 기획했다.15개국 103개 의료기관에서 급성 허혈성 뇌졸중 및 심방세동이 발견된 환자를 무작위로 DOAC 조기 투약군(n = 1006) 또는 후기 투약군(n = 1007)에 할당했다.조기 투약군의 경우 경미한 뇌졸중은 48시간 이내, 주요 뇌졸중은 6~7일 이내 투약으로 정의했고, 후기 투약군의 경우 가벼운 뇌졸중은 3~4일 이내, 중등도 뇌졸중은 6~7일 이내, 주요 뇌졸중은 12~14일 이내 투약으로 정의했다.전체 2013명 환자의 중증도는 경미한 뇌졸중 37%, 중등도 뇌졸중 40%, 주요 뇌졸중 23%로 구성됐다.연구 종말점은 30일 이내에 재발성 허혈성 뇌졸중, 전신 색전증, 주요 두개외 출혈, 증상성 두개내 출혈 또는 혈관 사망 발생률로 설정했다.분석 결과 30일까지 주요 연구 종말점 사건은 초기 투약군 29명(2.9%), 후기 투약군 41명(4.1%)에서 발생해 초기 투약군이 상대적으로 안전한 것으로 나타났다.이어 재발성 허혈성 뇌졸중 발생은 30일까지 초기 투약군 14명(1.4%), 후기 투약군 25명(2.5%)에서 발생했고, 90일까지는 초기 투약군 18명(1.9%), 후기 투약군 30명(3.1%)에서 발생해 초기 투약에서 이점이 확인됐다.증상성 두개내 출혈은 30일까지 두 그룹 모두에서 2명(0.2%)이 발생했다.연구진은 "임상 결과 DOAC 치료를 일찍 시작해도 두개내 출혈 위험 증가와 관련이 없고 오히려 허혈성 사건 발생 위험이 낮아졌다"며 "임상 결과는 환자들에게 DOAC 치료를 지연시킬 이유가 없을 뿐더러 초기 DOAC 치료가 합리적이라는 것을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자항응고제(DOACs)를 복용한 뇌졸중 환자에게 혈전용해제를 투약해도 뇌내 출혈(SICH)의 위험이 높아지지 않는다는 새 연구가 나왔다.현재 미국과 유럽의 급성 뇌졸중 치료 지침은 DOACs를 사용한 환자에 대해선 출혈 등 부작용 발생 위험을 우려, 정맥 혈전용해제 사용을 보류할 것을 권고하고 있다.자료사진스위스 베른대병원 뇌졸중연구센터 토마스 메이넬(Thomas R. Meinel) 등 연구진이 진행한 허혈성 뇌졸중 환자의 정맥 내 혈전용해제와 직접 경구 항응고제 투약의 예후 관찰 결과가 국제학술지 JAMA에 게재됐다(doi:10.1001/jamaneurol.2022.4782).아픽사반, 다비가트란, 에독사반, 리바록사반 등 DOACs의 사용은 비판막 심방세동(AF) 환자의 주요 뇌졸중 예방 옵션으로 부상했다.국제 가이드라인은 최근 DOACs를 섭취한 환자가 허혈성 뇌졸중이 있을 경우 두개내 출혈의 위험 증가를 우려해 정맥 혈전용해제 사용 보류를 권고하고 있지만 이를 뒷받침할 데이터는 부족하다.연구진은 일부 연구에서 허혈성 뇌졸중에서 DOACs는 정맥 혈전용해제 투여 후 출혈 위험을 증가시키지 않은 반면 와파린은 증가하는 등 정확한 데이터가 없다는 점에 착안, 코호트 분석에 착수했다.2008년 1월부터 2021년 12월까지 유럽, 아시아, 호주, 뉴질랜드의 64개 센터에서 정맥 혈전용해를 받은 허혈성 뇌졸중 환자 데이터를 대상으로 DOACs 투약군과 비 투약군을 비교했다.DOACs를 복용한 832명의 환자 중 252명(30.3%)은 정맥 혈전용해제 사용 이전에 DOACs 역전제를 받았고 225명(27.0%)은 DOACs 수준 측정 검사를, 355명(42.7%)은 DOACs 혈장 수치 검사나 역전제 투약 없이 정맥 혈전용해제를 받았다.최근 DOACs를 사용한 총 832명의 환자와 최근 DOACs를 사용하지 않은 3만 2375명의 대조군과 뇌내 출혈 발생률을 비교한 결과 48시간 이내에 DOACs를 복용한 환자에서 정맥 혈전용해 사용과 관련된 출혈 등 초과 손상의 증거는 불충분했다.연구진은 "혈전용해제는 뇌졸중의 중요한 치료법이지만 DOACs를 복용하는 많은 환자들이 현재 이 치료법에서 제외돼 있다"며 "이번 연구를 통해 최근 DOACs 섭취한 허혈성 뇌졸중 환자에서 출혈 등 초과 손상의 증거가 불충분했다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자직접 경구 항응고제(DOAC)의 약제별 안전성을 비교한 결과 아픽사반 성분이 위장 출혈 부분에서 상대적으로 안전하다는 연구 결과가 나왔다.홍콩대 보건데이터연구소 소속 월리스 라우(Wallis Lau) 등 연구진이 진행한 심방세동 환자에서의 DOACs 안전성 비교 코호트 연구 결과가 미국내과학회지에 1일 게재됐다(doi.org/10.7326/M22-0511).주요 학회 가이드라인은 심방세동(AF) 환자에서 와파린보다 DOAC 투약을 권고하고 있지만 DOAC 약제간 안전성과 효능을 직접 비교한 임상 데이터는 없다.유한양행 아픽사반정연구진은 DOAC 계열의 아픽사반, 다비가트란, 에독사반 및 리바록사반을 비교하기 위해 다국적 인구 기반 코호트 분석을 시행했다.프랑스, 독일, 영국, 미국에서 1차 외래진료를 받은 약 2억 2100만 명의 환자 데이터에서 2010~2019년 AF 신규 진단 후 첫 DOAC를 처방받은 52만 7226명의 성인 환자를 추려냈다.성분별 처방 내역은 ▲아픽사반 53.4%(28만 1320명) ▲리바록사반 32.7%(17만 2176명) ▲다비가트란 11.6%(6만 1008명) ▲에독사반 2.4%(1만 2722명)였다.연구진은 데이터를 성향 점수로 계층화하고 Cox 회귀 모델을 사용해 약제 투약에 따른 허혈성 뇌졸중 또는 전신 색전증, 두개내 출혈(ICH), 위장 출혈(GIB) 및 DOAC 사이의 모든 원인 사망률의 위험비(HR)를 분석했다. 추적 관찰 기간은 평균 1.4~4.4년이었다.분석 결과 아픽사반은 특히 위장 출혈 부분에서 강점을 보였다.아픽사반 투약군의 GIB 위험도는 다비가트란 투약군 대비 19% 낮았고, 에독사반 대비 23%, 리바록사반 대비 28% 낮았다. 아픽사반 저용량을 쓴 경우는 리바록사반 대비 위장 출혈 위험도가 32%로 감소폭이 더 커졌다.다른 평가 항목에서는 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았고, 이같은 결과는 80세 이상 환자 및 만성신장질환자에서도 일관적이었다.연구진은 "AF 환자들 사이에서 아픽사반 사용은 다비가트란, 에독사반, 리바록사반에 대비 GIB의 낮은 위험성을 보이지만 허혈성 뇌졸중 또는 전신 색전증, ICH 및 모든 원인 사망률에서는 유사한 비율을 나타낸다"며 "이번 연구 결과는 80세 이상 환자 및 만성신장질환자에서도 일관됐다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자심혈관 질환 예방용으로 복용하는 저용량 아스피린 복용이 고혈압 환자에서 오히려 해가 된다는 연구 결과가 나온 가운데 미국 예방 서비스 태스크포스(USPSTF)가 보다 적극적인 권고안을 내놓았다.USPSTF는 60세 이상 성인에서 심혈관 질환 예방을 위한 1차 약물로 저용량 아스피린 사용 금지를 결정했다.현지시각 26일 USPSTF는 아스피린 사용과 관련한 성명을 내고 이같은 내용을 공개했다(doi:10.1001/190.1683.4983).심혈관 질환(CVD)은 미국에서 사망률의 25%를 차지하는 대표적인 질환이다. 매년 미국에서 약 60만 5천명의 사람들이 심근경색을 경험하고 약 61만여명이 뇌졸중을 경험한다.아스피린USPSTF는 2016년 권고를 갱신하기 위해 심근경색 및 뇌졸중, 심혈관 사망률, CVD 이력이 없는 사람의 모든 원인 사망률을 줄이기 위한 아스피린의 효과에 대한 체계적인 검토를 의뢰했다.체계적 검토를 통해 CVD 1차 예방 약제로 아스피린을 사용하는 것이 대장암 발병률 및 사망률에 미치는 영향 및 출혈 부작용을 조사했다.USPSTF는 또한 연령, 성별, CVD 위험 수준별로 유익성과 위해성이 다른지 확인하기 위해 마이크로 시뮬레이션 모델링 연구를 의뢰했다.분석은 CVD의 징후나 증상이 없는 40세 이상 성인 또는 CVD 보유자 중 출혈 위험이 없는 사람들을 대상으로 했다.연구 결과 10년 CVD 위험이 10% 이상인 40~59세 성인에게 CVD 예방 1차 약제로 아스피린을 사용하는 것이 이익이 작다고 결론내렸다.발병 이력은 없지만 심혈관 질환 위험군 속하는 40세 이상에선 효과가 크지 않지만 적어도 예방 효과를 증명하는 다양한 증거들이 있다는 것.반면 USPSTF는 60세 이상 성인에서 아스피린 사용은 이익이 없다는 것을 충분히 확신한다고 결론내렸다.40~50대까지는 환자 개인별 특성에 따라 아스피린 사용이 CVD 예방에 도움이 될 수도 있지만 60세 이상은 유익과 위해성의 균형이 깨져 실질적인 이득이 없다는 뜻이다.아스피린 복용 시 위장 출혈, 두개내 출혈, 출혈성 뇌졸중의 위험이 높아지고 대장암 발병 및 사망률 감소에 대한 증거도 불명확하기 때문에 기 복용자라고 해도 75세 전후 복용 중단을 고려해야 한다는 것이 USPSTF의 판단이다.USPSTF는 "CVD 발병 위험이 10% 이상인 40~59세 성인의 CVD 1차 예방을 위해 저용량 아스피린 사용을 시작하는 것은 개별적인 판단에 따라야 한다"며 "이 집단에서 아스피린 사용의 순이익은 작다"고 말했다.이어 "출혈 위험이 높지 않고 매일 저용량 아스피린을 복용할 의향이 있는 사람은 더 많은 혜택을 볼 수도 있다"며 "다만 60세 이상 성인에서 CVD를 1차적으로 예방하기 위해 아스피린 사용을 시작하는 것을 금지할 것을 권고한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국내 의료진이 지난 10년 간의 '승모판협착증' 환자들을 분석했더니 환자 발생률은 줄어들었지만 그에 따른 뇌경색 발생 위험은 그대로 인 것으로 나타났다. 따라서 연구진은 와파린 등의 '비타민K 길항제' 중심의 치료 패턴에서 발전한 새로운 치료패턴 확립이 필요하다는 의견이다. 서울성모병원 오용석 교수 가톨릭대 서울성모병원 심뇌혈관병원 오용석 교수팀(의정부성모병원 김주연 교수)은 28일 국내 승모판협착증의 10년간 유병률, 발생률, 치료 및 예후를 분석한 결과, 질환의 발생률은 급격한 감소 추세를 보이는 반면 뇌경색 발생률은 그대로 인 것으로 나타났다. 우선 오 교수팀은 2007년부터 2016년까지 승모판협착증을 진단받은 환자 4만 2075명을 분석한 결과 66.1%(2만7824명)가 심방세동을 동반하고 있었다. 10만명당 승모판협착증 발생률은 2008년 10.3명에서 2016년 3.6명으로 급격히 감소했다. 심방세동을 동반한 환자를 대상으로 한 항응고제 치료는 2008년 58.4%에서 2016년 83.1%로 늘어난 것으로 나타났다. 항응고제는 아직까지는 와파린 등과 같은 비타민K 길항제 경구용 항응고제만 승모판협착증을 동반한 심방세동에서 인정되고 있다. 그 결과, 항응고제나 항혈소판제 등의 치료를 받지 않는 환자는 2008년 23.7%에서 2016년 6.3%로 감소했다. 이는 심방세동을 동반한 승모판협착증 환자에게 항응고제 치료의 필요성에 대한 인식이 늘어나고 있는 것으로 풀이된다. 하지만 뇌경색 발생 위험률은 감소하지 않아 주의가 필요한 것으로 나타났다. 승모판협착증 환자 중 6965명(16.5%)에게 혈전 색전증이 나타났으며, 이중 1606명(3.8%)은 두개내 출혈이 있었다. 심방세동을 동반한 승모판협착증 환자 대상 항응고제 치료 경향 허혈성 뇌졸중 및 전신 색전증은 심방세동을 동반한 승모판협착증 환자의 경우 2008년 2.19%에서 2016년 2.26%로, 심방세동을 동반하지 않은 경우(각각 0.26%, 0.31%)보다 유의미하게 높았다. 두개내 출혈은 심방세동을 동반한 승모판협착증 환자의 경우 2008년 0.43%에서 2016년 0.72%로 증가하는 경향을 보였다. 오 교수팀을 이를 바탕으로 고위험군을 대상으로 한 효과적인 뇌경색 예방 치료법을 확립하는 것이 절실히 필요한 상황으로 판단했다. 오용석 교수는 "기존의 와파린 등의 비타민K 길항제만으로는 승모판협착증에서 발생한 심방세동에 의한 뇌졸중과 두개내 출혈을 예방하는 기본적 치료법으로는 부족한 점이 많다"며 "승모판협착증이 없는 심방세동 환자에서 뇌졸중, 두개내 출혈의 감소 효과가 와파린보다 우월한 비-비타민K 길항 항응고제(NOAC)를 이용한 치료법도 적극 활용할 수 있도록 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다"고 말했다. 한편, 이 연구 결과는 영국의학저널 심장학(BMJ Journals Heart) 2월호에 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 항응고제 '자렐토(리바록사반)'가 말초동맥질환(PAD)에 항혈전 병용요법으로 치료혜택을 재검증받았다. 최신 임상결과 하지 혈관재생술 후 말초동맥질환 발생 환자의 뇌졸중 및 심혈관 사망 위험을 15% 감소시킨 것이다. 올해 미국심장학회(ACC) 연례학술대회에서는 말초동맥질환자를 대상으로 자렐토2.5mg의 죽상동맥혈전 사건 감소 혜택을 재입증한 'VOYAGER PAD 연구'가 공개됐다. VOYAGER PAD 연구는 이전에 실시된 COMPASS 연구의 결과와 더불어 자렐토2.5mg과 아스피린 병용요법이 죽상동맥혈전 사건으로부터 환자를 보호할 수 있다는 근거를 다시 한번 제시했다. 현재 자렐토는 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)에서 항혈전 치료제 병용의 유효성을 입증한 유일한 경구용 항응고제(NOAC)이기도 한 상황. 전세계 34개국 6,564명의 환자를 대상으로 진행된 이번 3상연구에서는 자렐토2.5mg(1일 2회)고 아스피린100mg(1일1회) 병용요법을 아스피린100mg 단독요법과 비교했다. 연구 결과, 자렐토2.5mg과 아스피린 병용요법은 하지 혈관재생술 후 최대 10일 내에 말초동맥질환(PAD) 증상을 보인 환자에서 급성 사지 허혈(acute limb ischemia, ALI), 혈관 병인으로 인한 주요 절단, 심장마비, 허혈성 뇌졸중 또는 심혈관 사망의 위험의 상대위험감소율이 15%로 유의하게 낮았다. 급성 사지 허혈의 위험은 아스피린 단독요법 대비 33%로 유의하게 감소했다. 또한 자렐토2.5mg과 아스피린을 병용투여 받은 환자의 관상동맥 또는 말초 혈전 사건과 관련된 입원은 28%, 사지 혈관재생술 역시 12% 감소한 것으로 나타났다. 주요 안전성 결과인 TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction) 기준에 따른 주요 출혈에서는 차이가 없었다. 다만, 2차 안전성 결과에서는 병용요법이 단독요법보다 ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)기준 주요 출혈 발생률이 더 높았다. VOYAGER PAD 연구 집행위원인 미국 콜로라도대학교 혈관연구센터의 마크 보나카(Marc Bonaca) 박사는 "기존 치료제에도 불구하고 혈관재생술을 받는 말초동맥질환 환자 5명 중 1명은 3년 째에 급성 사지 허혈이나 혈관 병인으로 인한 절단, 심장마비, 허혈성 뇌졸중 또는 심혈관 사건으로 인한 사망이 발생한다"며 "VOYAGER PAD 연구 결과 두개내 출혈이나 치명적인 출혈은 증가하지 않고, 고위험 환자들의 심혈관 사건 위험을 줄이는 등 순수 혜택(net benefit)이 있다고 본다"고 전했다. 한편, 이번 미국심장학회에서는 대수술을 제외한 일반 정형외과 수술을 받은 성인 환자 3,604명을 대상으로 자렐토와 에녹사파린 간 정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE) 위험 감소를 평가한 PRONOMOS 연구도 함께 발표되었다. 연구에 따르면 경미한 정형외과 다리 수술 이후 거동이 어려운 기간 동안 자렐토는 정맥혈전색전증 위험을 에녹사파린 대비 약 75% 낮췄다. 출혈 빈도에서는 자렐토군과 에녹사파린군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

메디칼타임즈=이인복 기자 경쟁이 가열되고 있는 항혈전제 시장에서 티카그렐러(Ticagrelor)가 출혈 위험성이라는 치명적 한계에도 불구하고 강력한 효과를 연이어 증명하며 성장세를 이어가고 있다. 양날의 검으로 여겨졌던 출혈 위험성을 효과로 상쇄하고 있는 것. 하지만 이에 대해 국내 전문가들은 위험성에 더욱 주목하며 국내 임상에 맞는 추가 연구가 필요하다는 의견을 내고 있다. 무작위 대조 임상에서 다시 효과 입증…치료 중단율 10%p 높아 현지시각으로 3일 손꼽히는 의학 저널인 뉴잉글랜드저널오브메디슨(NEJM)에는 티카그렐러와 위약간에 대규모 임상 시험 결과의 최종 보고서가 게재됐다(10.1056/NEJMoa1908077). 지난달 유럽심장학회(ESC 2019)에서 일부 공개돼 주목받은 바 있는 티카그렐러와 아스피린, 위약과 아스피린 등 이중항혈전요법에 대한 이중 맹검 무작위 대조 임상시험의 최종 결과다. 총 1만 9220명의 환자를 무작위 배정하고 39.9개월간의 추적 관찰이 이뤄진 이번 임상에서 티카그렐러는 출혈 위험성을 상쇄하는 우수한 효과를 보여줬다. 항혈전제의 마지막 목표 중 하나인 영구적 치료 중단율이 34.5%를 기록하며 위약 대조군의 25.4%에 비해 10%p를 높이는데 성공했기 때문이다. 주요 심혈관 사건도 크게 줄이는데 성공했다. 위약을 복용한 환자들은 심혈관 질환에 노출된 것이 8.5%에 달하는 반면에 티카그렐러와 아스피린을 함께 복용한 환자들은 7.7%에 불과했다. 주요 위험 인자를 보정한 결과 결과적으로 티카그렐러를 복용한 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해 10%나 위험성이 높아진 것이다. 반면에 역시나 주요 출혈 발생률은 한계로 남았다. 두 그룹간에 출혈 발생률을 조사한 결과 티카그렐러 복용 환자들은 2.2%를 기록했으나 대조군은 1%에 그쳤다. 이로 인해 보정 후 위험비도 티카그렐러를 복용한 군이 무려 2.32배나 출혈 위험이 높아지는 것으로 분석됐다. 두개내 출혈도 마찬가지로 위험성이 크게 높아졌다. 티카그렐러를 복용한 것만으로 머리에 출혈이 날 확률이 1.7배나 높아지는 결과를 보였다. 그러나 세부적으로 들어가보면 주요 출혈 위험은 높아진 반면 치명적인 출혈은 큰 차이를 보이지 않았다. 치명적 출혈 발생률과 심근경색, 뇌줄중, 치명적 두개내 출혈 등의 복합 결과를 분석하자 티카그렐로를 처방받은 그룹과 위약 그룹의 차이는 불과 7%밖에 나지 않았다. 연구진은 "그동안의 임상에서 밝혀졌던 것과 같이 티카그렐러를 복용하면 심혈관 사건을 줄이는데는 큰 도움이 된다는 것이 장기 관찰에서도 드러났다"며 "하지만 주요 출혈 발생률이 높아진다는 것도 확인했다"고 설명했다. 국내 전문가들은 엇갈린 평가…"추가 연구 필요하다" 이렇듯 심혈관 질환 예방과 출혈 위험성이라는 상반되는 결과가 지속되는 것에 대해 국내 전문가들은 엇갈린 평가를 내놓고 있다. 상대적으로 안전성이 확보된 환자들에게는 적극적 처방을 권고할 수 있다는 평가와 조금 더 신중해야 한다는 의견이 바로 그것이다. 빅5 병원 중 하나인 A대학병원의 심혈관센터장은 "아직 학회를 비롯해 우리나라 전문가들 사이에서 많은 디베이트(토론)가 있는 사안이라 방향성을 제시하는 것은 부담스럽다"면서도 "하지만 개인적인 의견을 말하자면 충분히 활용 가치가 있는 옵션"이라고 평가했다. 그는 이어 "말이 신약이라고는 하나 이미 충분한 검증을 통해 항응고 효과는 분명하게 검증이 됐고 출혈 위험성도 심각한 수준은 아니라고 생각한다"며 "상대적으로 출혈 위험이 적은 당뇨환자 등에게는 적극적으로 고려할 수 있는 옵션이라고 본다"고 덧붙였다. 하지만 국내 학계에서는 여전히 출혈 위험성에 방점을 찍으며 신중론의 입장을 견지하고 있다. 지난 2013년 국내에 티카그렐러가 들어온 이후에 출혈 합병증 사례가 계속해서 보고되고 있는 만큼 국내 임상에 맞는 가이드라인이 나오기 전까지는 신중히 접근해야 한다는 입장이다. 실제로 대한심장혈관연구재단이 발주한 연구에서도 이같은 경향은 분명하게 드러난다. 서울아산병원 등 국내 10개 심장센터가 공동으로 참여한 이 연구를 통해 학계는 출혈 위험성을 심각하게 경고했다. 2014년부터 2017년까지 800명을 대상으로 진행된 국내 첫 대조 연구에서 티카그렐러를 복용한 환자들은 1년간 출혈 합병증이 11.7%나 발생했다. 대조군이 5.3%에 그친 것과 비교하면 두배를 상회하는 수준이다. 또한 치명적 출혈 발생률도 티카그렐러를 복용한 그룹은 7.5%를 기록해 대조군 4.1%를 크게 웃돌았다. 특히 이 연구가 국제적인 표준요법에 따라 처방을 유지했다는 점에서 세계 각국에서 이뤄진 다기관 무작위 연구 결과들이 우리나라 환자들에게는 맞지 않을 수 있다는 가능성을 보여준 셈이다. 그러나 이러한 연구 결과가 티카그렐러에 대한 심각한 부작용을 강조하는 것은 아니라는 것이 연구진의 설명이다. 국내 환경에 맞게 새로운 가이드라인을 만들어야 한다는 것을 의미한다는 해석. 연구에 참여한 서울아산병원 심장내과 박덕우 교수는 "티카그렐러의 부작용을 강조한 것이 아니라 과연 우리나라 환자들에게 세계에서 이뤄진 연구 결과들과 표준 요법을 그대로 적용해도 되는가에 대한 부분에 대한 연구"라고 설명했다. 이어 그는 "이 연구가 보여주는 것은 우리나라 환자의 특성에 맞게 출혈 위험성을 줄이고 합병증을 막기 위한 전략이 필요하다는 것"이라며 "우리나라 임상에 맞는 치료 전략을 세우기 위한 추가적 연구가 필요하다"고 제언했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 간질환이 동반된 심방세동 환자에게 항응고제 '도악(DOAC 혹은 NOAC)'이 효과적이고 안전한 것으로 나타났다. 서울대병원 순환기내과 최의근 교수팀(이소령 교수·이현정 전임의)은 간질환을 동반한 비판막성 심방세동 환자에게 최근 개발된 항응고제 도악과 전통적 약물인 와파린을 처방 후 비교한 연구결과를 1일 발표했다. 연구팀은 2014-16년, 국민건강보험공단에 등록된 간질환 동반 심방세동 환자 중 도악 처방 2만4575명, 와파린 처방 1만2778명을 조사했다. 왼쪽부터 서울대병원 순환기내과 최의근 교수, 이소령 교수, 이현정 전임의 간질환 동반 심방세동 환자에게 와파린과 도악 처방 후 위험도 평가처방 후 15개월 동안 추적관찰했다. 그 결과 도악은 와파린보다 허혈성 뇌졸중 45%, 두개내 출혈 52%, 위장관 출혈로 인한 입원 18%, 주요 출혈로 인한 입원 35%, 모든 원인으로 인한 사망 위험도가 30% 낮았다. 복합임상지표 결과도 우수했다. 이번 연구에서는 이전 연구에서 제외됐던 간경변, 바이러스성 간 질환, 간 효소 수치 상승 등 위험도가 높은 활동성 간질환 환자가 13%(4,942명) 포함됐다. 여기서도 도악은 와파린에 비해 일관되게 위험도가 낮았다. 간질환은 흔한 동반질환 중 하나로 우리나라에서는 바이러스성 간질환 유병률이 매우 높다. 특히 간질환으로 인한 간 기능의 저하는 혈전색전증과 출혈 위험을 동시에 상승시킬 수 있고 약물 대사에 영향을 미쳐 약제 사용에 조심해야 한다. 도악의 등장과 더불어 심방세동 환자에서 항응고 치료가 확대됐다. 그러나 신기능 저하가 동반된 심방세동 환자의 도악 치료 연구에 비해 간질환 동반 환자의 연구는 상대적으로 데이터와 진료 지침이 부족한 실정이었다. 이소령 교수는 "경미한 간질환은 물론 활동성 간질환이 동반된 심방세동 환자에서도 도악은 와파린에 비해 치료 결과가 우수했다. 도악의 효용성과 안전성을 입증한 것"이라고 연구 의의를 밝혔다. 최의근 교수는 "이번 연구는 간질환 동반 심방세동 환자를 대상으로 한 연구 중 전 세계에서 가장 큰 규모의 연구였다. 이 환자들의 뇌졸중 예방을 위한 항응고 치료의 중요한 근거 자료가 될 것"이라고 기대했다. 이번 서울대병원의 연구결과는 심장질환 관련 국제적인 학술지 '미국심장학회지(JACC; Journal of the American College of Cardiology)' 최근호에 게재됐다.

메디칼타임즈=이지현 기자 출혈 위험이 높은 저체중 심방세동 환자에게 항응고제 '노악'이 효과적이고 안전한 것으로 나타났다. 좌측부터 서울대병원 순환기내과 최의근, 이소령 교수 서울대병원 순환기내과 최의근 이소령 교수팀은 최근 개발된 항응고제 노악과 전통적 약물인 와파린을 처방받은 저체중 비판막성 심방세동 환자의 비교 연구결과를 발표했다. 이 연구는 심장질환 저명 학술지인 미국 심장학회지(JACC; Journal of the American College of Cardiology) 최근호에 게재됐다. 연구팀은 국민건강보험 자료를 통해 저체중(60kg 이하) 심방세동 환자 중 2014-16년 노악을 처방받은 환자 14,013명, 와파린을 처방받은 환자 7576명을 조사했다. 허혈성 뇌졸중, 두개내 출혈, 위장관 출혈, 주요 출혈로 인한 입원, 모든 원인에 의한 사망과 복합평가 결과 지표 등 6가지를 분석해 안정성과 효과를 비교했다. 18개월의 추적 연구 결과, 저체중 심방세동 환자에서 노악은 와파린보다 ▲허혈성 뇌졸중 41% ▲두개내 출혈 발생 45% ▲주요 출혈로 인한 입원 30% ▲모든 원인에 의한 사망 30% 위험도가 낮았다. 복합평가 결과 지표도 우수했다. 저체중은 환자의 취약성을 나타내는 인자 중 하나다. 경구 항응고제를 처방받는 심방세동 환자의 낮은 체중은 출혈 위험을 높인다고 알려져 있다. 이번 연구에서도 약 30%에 해당하는 50kg 미만은 50-60kg 환자들에 비해 출혈과 뇌졸중 발생률이 높았다. 그럼에도 50kg 미만 환자 역시 노악은 와파린에 비해 일관되게 위험도가 낮았다. 경구용 항응고제 '노악(NOAC)'은 그간 저체중 환자에서 노악의 적절한 용량은 임상적으로 논란이 있었다. 이에 대해 이소령 교수는 "저체중 환자는 고유 용량에 맞지 않는 고용량 처방이 출혈 위험도를 높이므로 특히 주의해야 하며, 무분별한 저용량 처방보다는 약제별 용량 레이블에 맞춘 처방이 효능과 안전성에서 최적"이라고 밝혔다. 이와 함께 "이번 연구를 통해 저체중 심방세동 환자에서 노악이 뇌졸중 예방에 효과적이고 안전함을 확인할 수 있었다"고 덧붙였다. 와파린에 비해 노악의 효능과 안전성은 대규모 임상 연구를 통해 이미 입증돼 있었지만 연구대상이 대부분이 동양인보다 체구가 큰 서양 환자였기 때문에 저체중 심방세동 환자에서의 적절한 항응고치료에 대한 데이터와 진료 지침이 부족한 실정이었다. 최의근 교수는 "이번 연구는 저체중 심방세동 환자를 대상으로 아시아 및 전 세계에서도 가장 큰 규모의 연구"라며 "아시아인에 비교적 흔한 저체중 심방세동 환자의 항응고치료에 대한 중요한 근거가 될 것은 물론 출혈 등에 보다 취약한 저체중 심방세동 환자의 진료 지침에 유용한 가이드가 될 것"으로 기대했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 새로운 경구용 항응고제(NOAC) 에독사반(상품명 릭시아나)의 한국인 리얼월드 데이터가 미국심장학회지 (Journal of the American College of Cardiology) 8월 21일자에 게재됐다. 이번 연구는 비 비타민K 길항성 경구용 항응고제인 에독사반의 효과와 안정성을 검증한 세계 최초의 리얼월드 연구. 특히, 경구용 항응고제 리얼월드 데이터가 서양이 아닌 동양에서 먼저 나온 것은 이번이 처음이다. 왼쪽부터 최의근, 이소령 교수 서울대병원 순환기내과 최의근, 순천향대서울병원 심장내과 이소령 교수팀은 국민건강보험 청구 데이터베이스를 기반으로 한국인 비판막성 심방세동 환자에서 와파린 대비 에독사반의 효과와 안전성을 평가했다. 연구팀은 2014~2016년 심방세동으로 인한 뇌졸중 예방 목적으로 에독사반을 복용한 환자 4061명과 와파린을 복용한 환자 1만2183명을 1:3으로 매칭했다. 이어 ▲ 허혈성 뇌졸중 ▲ 두개내 출혈 ▲ 위장관 출혈로 인한 입원 ▲ 주요 출혈로 인한 입원 ▲ 모든 원인에 의한 사망 ▲ 복합평가결과(허혈성 뇌졸중, 두개내 출혈, 모든 원인에 의한 사망) 등 6가지 임상지표를 비교 분석했다. 그 결과, 에독사반은 6가지 지표에서 모두 와파린에 비해 낮은 위험도를 나타냈다. 구체적 지표 결과를 보면, 에독사반을 복용한 환자는 와파린을 복용한 환자보다 허혈성 뇌졸중 위험이 30%, 두개내 출혈 위험이 60% 낮게 나타났다. 또한 에독사반은 와파린에 비해 위장관 출혈로 인한 입원 위험을 40%, 주요 출혈로 인한 입원 위험을 47% 줄였다. 에독사반은 와파린 대비 모든 원인에 의한 사망 위험을 28% 낮췄으며, 복합평가결과에서도 더 우수한 결과를 보였다. 투여기간과 전체 연구집단의 사망 위험을 보정한 분석에서도, 모든 지표의 추세가 위와 일관되게 나타났다. 또한 다양한 고위험군(고령, 당뇨병, 심부전 등)에서도 에독사반이 와파린 대비 일관된 이점을 보였다. 연구를 주도한 이소령 교수는 "한국인 심방세동 환자에서 와파린보다 에독사반 투여가 허혈성 뇌졸중 및 모든 원인에 의한 사망 등에 우월한 효과와 안전성을 보이는 것으로 확인됐다"고 밝혔다. 연구 책임자인 최의근 교수는 "그동안 서양인을 대상으로 먼저 리얼월드 데이터가 발표된 이후 동양인에서 확인하는 순서였는데 본 연구는 한국인에서 리얼월드 데이터를 먼저 보고하고, 이후 서양인들의 데이터가 나올 것으로 예상돼 자부심이 크다"고 전했다. 미국심장학회지도 논평의 제목을 'From East Asia to the Globe, Back to East Asia'라고 잡아 동양인에서 데이터가 나온 점에 주목했다. 최 교수는 "에독사반을 처방 받은 심방세동 환자군을 대상으로 아시아를 통틀어 진행된 가장 큰 규모의 연구"라며 "대규모 임상에서 주로 고려되지 않았던 아시아인의 항응고제 치료에 중요한 근거를 마련했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 신규 경구 항응고제 '릭시아나'의 첫 한국인 리얼월드 데이터가 나왔다. 와파린과 효과와 안전성을 비교한 실제 처방 결과로, 주요 평가변수에서 모두 낮은 위험도를 확인한 것으로 나타났다. 한국다이이찌산쿄(대표 김대중)는 신규 경구용 항응고제(NOAC) '릭시아나(에독사반)'에 최초의 한국인 대상 리얼월드 연구결과가 미국심장학회지(Journal of the American College of Cardiology) 8월 21일자에 게재됐다고 밝혔다. 이번 리얼월드 연구는 순천향대 이소령 교수 및 서울대 최의근 교수팀의 주도 하에 한국인 심방세동 환자에서 와파린 대비 에독사반의 효과 및 안전성을 평가하기 위해 진행됐다. 순천향대 서울병원 심장내과 이소령 교수는 "이번 결과, 모든 임상지표에서 에독사반은 와파린 대비 낮은 위험도를 일관되게 나타냈다"며 "한국인 심방세동 환자에서 와파린 투여보다 에독사반 투여가 허혈성 뇌졸중 및 모든 원인에 의한 사망 등에 대해 더 우월한 효과와 안전성을 보이는 것으로 확인됐다"고 밝혔다. 대한민국 국민건강보험 청구 데이터베이스를 기반으로 2014년 1월부터 2016년 12월까지 심방세동으로 인한 뇌졸중 예방 목적으로 에독사반을 복용한 환자 4061명과 와파린을 복용한 환자 1만2183명을 1:3으로 매칭해 총 1만6244명의 환자를 대상으로 효과와 안전성을 비교했다. 그 결과 에독사반은 와파린에 비해 ▲허혈성뇌졸중 ▲두개내 출혈(ICH) ▲위장관 출혈로 인한 입원 ▲주요 출혈로 인한 입원 ▲모든 원인에 의한 사망 ▲허혈성뇌졸중, 두개내 출혈 및 모든 원인에 의한 사망 등 6가지 평가변수에서 모두 낮은 위험도를 보였다. 또한 ▲나이(65세 미만, 65~74세, 75세 이상) ▲성별 ▲CHA2DS2-VASC 점수(0~2점, 3점 이상) ▲신기능(CrCl 50ml/min이하, CrCl 50ml/min초과) 4가지 하위분석을 실시한 결과, CHA2DS2-VASC에 의해 계층화된 하위집단에서의 허혈성 뇌졸중을 제외하고는 치료와 모든 하위집단 간에 6가지 평가변수와 관련 유의한 상호작용은 없는 것으로 나타났다. 책임 연구자인 서울대병원 순환기내과 최의근 교수는 "이번 연구는 에독사반의 효과와 안전성에 대한 전 세계 최초의 리얼월드 연구이자, 에독사반을 처방 받은 심방세동 환자군을 대상으로 한국과 아시아를 통틀어 진행된 가장 큰 규모의 연구라는 점에서 의미가 있다"며 "그동안 대규모 임상에서 주로 고려되지 않았던 아시아인의 항응고제 치료에 대한 중요한 근거가 될 것으로 기대된다"고 전했다. 한국다이이찌산쿄 김대중 대표는 "이번 연구를 통해 릭시아나 최초의 한국인 대상 리얼월드 데이터를 제공하게 되어 기쁘다"며 "NOAC 중 유일하게 아시아에서 개발된 치료제로서, 릭시아나가 앞으로도 한국인을 포함한 아시아인에 최적화된 항응고제로 굳건히 자리매김할 것을 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 아시아인에서 경구용 항응고제 '자렐토'의 임상적 혜택이 재확인됐다. 특히 아시아 10개국 2273명이 등록된 해당 전향적 임상에는, 국내 환자 844명이 포함돼 높은 한국인 참여 비율을 보였다는게 관전 포인트다. '최초'와 '최대 규모'라는 수식어를 달고 공개된 NOAC 제제 자렐토(리바록사반)의 아시아 환자 대상 전향적 리얼월드 연구인 XANAP 결과는, 최근 아시아∙태평양 및 일본 부정맥학회 공식 학회지인 Journal of Arrhythmia에 게재됐다. XANAP 임상은 비판막성 심방세동 환자에서 자렐토의 안전성 및 효과를 평가한 대규모 실제 처방데이터로 공개 전부터 학계 주목을 받아왔다. 그 결과에 따르면, 자렐토를 투여받은 환자의 연간 주요 출혈 발생률과 뇌졸중 발생률은 각각 1.5%와 1.7%로 낮게 나타나 아시아 환자에서의 혜택을 확인했다. 또한 연간 위장관 출혈 발생률과 두개내 출혈 발생률은 0.5%와 0.7%로 낮았으며, 자렐토를 복용한 96% 이상의 환자들은 주요 출혈, 뇌졸중 및 전신색전증 또는 모든 원인에 의한 사망을 경험하지 않았다. 국내 책임연구자인 고려대학교 안암병원 순환기내과 김영훈 교수(대한부정맥학회 회장)는 "심방세동은 최근 급격한 증가를 보이고 있는 질환으로 2050년에는 아시아 환자가 약 7200만 명에 이를 것으로 예상된다"고 말했다. 그러면서 "심방세동 환자들은 혈전으로 인한 뇌졸중 발병 위험이 일반인의 5배까지 높다. 이러한 환자들에 뇌졸중 예방을 위해 NOAC이 표준치료제로 사용되고 있으며 주요 출혈 위험은 NOAC 처방에서 중요한 고려사항이 된다"고 설명했다. 김 교수는 "이번에 발표된 XANAP 연구에서 리바록사반은 아시아 환자에서 낮은 출혈 위험을 보여줌으로써 긍정적인 유익성 위해성 프로파일을 다시 한번 확인시켰고, 뇌졸중이 환자와 사회에 미치는 부정적인 영향을 예방할 수 있다는 점에서 의의가 있다"고 밝혔다. 한편 XANAP 연구는 글로벌 XANTUS 리얼월드 프로그램 중 하나로 기획됐다. 해당 프로그램은 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 NOAC 단일제제 연구 중 가장 큰 규모의 전향적 관찰연구로 47개국의 환자 1만 1121명이 참여했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심근경색 병력이 있는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 '장기간 이중항혈소판요법(DAPT)'의 역할이 조명을 받는 가운데, '브릴린타60mg' 용량 사용이 학계 화두로 급부상하고 있다. 브릴린타(성분명 티카그렐러)의 대규모 임상인 'PEGASUS-TIMI 54 연구' 결과에 대한 학계 논의가 최근 활발히 진행되고 있다. 기존에 브릴린타90mg+아스피린 병용요법을 1년간 받아 온 환자에서, 허혈성 출혈사건을 고려해 아스피린 단독요법이 아닌 브릴린타60mg+아스피린 병용요법의 장기적 혜택이 검증됐기 때문. 지난 1일 여수 엑스포컨벤션센터에서 열린 대한심혈관중재학회(KSIC) 제36차 하계대회에서도 심혈관 중재 분야 최신 이슈로, ACS 환자에 DAPT로서 티카그렐러의 PEGASUS-TIMI 54 결과가 공유됐다. 이미 작년 4월 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)는 이중항혈소판요법 가이드라인에 해당 결과를 수용한데 이어, 국내에선 PEGASUS-TIMI 54 임상연구 결과를 바탕으로 ACS 적응증 보험 급여 후, 2016년 8월 식약처로부터 브릴린타 60mg 제형에 대해 심근경색 병력(최소 1년 이상 이전 발생)과 혈전성 심혈관 사건을 발전시킬 높은 위험이 있는 경우 아스피린과 병용해서 혈전성 심혈관 사건 위험 감소에 대한 추가 적응증을 획득한 바 있다. PEGASUS-TIMI 54 결과가 주목을 받는 이유는 왜일까. 현재 국내외 가이드라인에선 심근경색 등 ACS 환자에게 혈전성 심혈관사건 예방을 목적으로 급성기 단계에서부터 아스피린과 브릴린타 등 P2Y12억제제의 DAPT를 적용하고 있지만, 최대 1년까지만 이중 유지요법을 권고하고 있어 1년 이후에는 아스피린 치료만 계속되는 것이다. 그런데 PEGASUS-TIMI 54 결과를 통해 1년 이후, 즉 장기적 병용치료에 대한 명확한 근거가 만들어졌다는 대목이다. 결국 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 티카그렐러의 이중항혈소판요법은 '1년에 국한되지 않고 용량을 변경해 DAPT를 지속할 수 있다'는 공식을 입증한 것으로 풀이된다. 임상을 살펴보면, 연구 참여 전 1~3년 이내 심근경색 병력이 있는 2만1000명 이상의 환자를 대상으로 현재 표준 치료인 저용량 아스피린을 기본으로 위약군과 티카그렐러 병용군의 죽상동맥혈전성 사건의 이차적 예방을 비교했다. 특히 장기적 죽상동맥혈전성 사건의 이차적 예방을 위한 저용량 아스피린과 브릴린타60mg과 90mg 두 가지 용량의 효능과 안전성을 평가한 것. 그 결과, 브릴린타90mg과 아스피린으로 DAPT를 1년 동안 잘 받아 온 환자에게는 브릴린타60mg+아스피린 병용요법을 최대 3년 간 이어 갈 경우 허혈성 출혈 사건 발생 위험을 줄이면서 부작용은 증가시키지 않을 가능성을 제시했다. 안전성 측면에서도 브릴린타 두 가지 용량에서 TIMI 기준 주요 출혈의 발생률은 위약 대비 높은 것으로 나타났지만, 이마저도 생명이나 삶의 질에 영향을 미치는 치명적 출혈(fatal bleeding), 두개내 출혈(Intracranial hemorrhage) 발생률은 3년간 1% 미만으로 매우 낮았고, 위약과 차이가 없었다. 심혈관중재학회에 참석한 학계관계자는 "PEGASUS-TIMI 54 결과 장기간 브릴린타60mg투여를 통해 심혈관 사망, 심근경색, 또는 뇌졸중 발생의 위험을 감소시키는 효과를 입증했다는 것은 장기간 이중 항혈소판요법에 대한 역할에 시사점을 제공하는 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 바이엘의 신규경구용항응고제(NOAC) 자렐토(성분명 리바록사반)가 리더 자리 굳히기에 돌입했다. 최신 리얼월드 임상인 'XANAP'을 통해, 또 한 번의 '리얼월드 에비던스(RWE)'를 견고히 다진 것. 해당 임상 결과에 따르면, 1년간 자렐토를 투약한 비판막성심방세동 환자의 96.6%에서 뇌졸중 및 전신 색전증, 주요출혈 및 사망이 발생하지 않았다. 김영훈 교수. 주목할 점은 범아시아지역에서 처음으로 실시된 '전향적 단일군 리얼월드' 데이터로, 3상임상인 'ROCKET AF' 및 기존의 리얼월드 결과와 일관성을 확인했으며, 아시아 환자에서 유효성과 안전성 프로파일을 재입증했다는 것이다. 데이터에는 2273명의 심방세동 환자가 등록된 가운데, 우리나라 환자가 844명으로 가장 많은 분포를 보였다. 'XANAP(Xarelto for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation in Asia)' 결과는, 서울에서 개최된 제9차 아시아•태평양 부정맥학회 학술대회에서 13일 전격 발표됐다. 고대안암병원 순환기내과 김영훈 교수는 "환자의 30%가 뇌졸중을 비롯한 여러 기저질환을 가지고 있었음을 고려할 때, 이번 리얼월드 결과 96%의 아웃콤은 예상보다 고무적인 결과"라고 평했다. 전향적 XANAP 임상, '실제 아시아 환자에 안전성 재검증' 이번 리얼월드 연구를 살펴보면, 비판막성 모든 치료 및 용량에 대한 결정은 주치의의 판단에 따랐으며 환자들은 1년간 또는 조기 치료 중단 후 30일까지 추적 관찰이 진행됐다. 특히 출혈과 주요 혈전 색전증의 발생을 독립된 위원회에서 종합적으로 판단한 게 눈여겨 볼 부분이다. 2013년 1월 9일부터 2015년 10월 12일까지 진행된 XANAP 결과는, 아시아 지역의 실제 임상 환경에서 자렐토는 뇌졸중과 치명적인 두개내 출혈을 포함한 주요 출혈의 발생률이 낮은 것으로 나타났다. 일단 앞선 ROCKET AF 연구의 동아시아 하위분석에 등록된 환자의 경우, 뇌졸중 발생 가능성이 중등도에서 고위험군에 속하는 환자였지만, 이번 XANAP 연구와 XANTUS 연구에 참여한 환자는 평균 뇌졸중 가능성이 비교적 낮았다. 그 결과 자렐토 치료군의 96.6%에서 뇌졸중 및 전신 색전증, 치료로 인한 주요 출혈, 모든 원인에 의한 사망이 관찰되지 않았다. 또한 자렐토 치료군의 뇌졸중 발생률과 주요 출혈 발생률은 100명(/년당) 각각 1.7건, 1.5건으로 낮게 확인됐다. 이외 주요 장기 출혈 발생률은 100명(/년당) 0.8건이었으며, 이 중 두개내 출혈 발생률은 100명(/년당) 0.7건이었다. 투약 용량과 출혈 연관성? "복용 환자의 기저질환이 큰 요인일 것" 존 캠 교수. XANAP 연구에 사용된 자렐토의 용량과 출혈 안전성에 대해 김영훈 교수는 "연구 결과를 보면, 자렐토15mg을 사용한 환자가 조금 더 출혈 발생이 많고 뇌졸중 발생이 적다. 반면 자렐토20mg 사용 환자에선 출혈이 적고 뇌졸중이 많아서 이를 용량의 문제만으로는 생각할 수 없다"고 강조했다. 이어 김 교수는 "ROCKET AF와 XANTUS 결과와 출혈 사건, 뇌졸중 및 전신색전증 발생률에 일부 차이를 보인 것은 앞으로 인종이나 기저질환, 병용약물, 항응고제 용량 등과 관련 추가 분석이 필요해 보인다"고 덧붙였다. 학회장에서 만난 세인트 조지 런던대학교병원 순환기내과 존 캠(John Camm) 교수는 "XANTUS 연구에서 신장기능을 기준으로 용량별 결과를 분석했는데, 신장기능이 좋은 환자 군에서 자렐토15mg을 처방 받는 환자가 자렐토20mg을 처방 받는 환자에 비해 뇌졸중 발생률이 더 높았다. 그런데 기저특성(baseline characteristics)을 반영해 데이터를 보정해보면 이러한 추가적인 뇌졸중 발생률 결과가 상쇄됐다"고 설명했다. 따라서 뇌졸중의 발생률 차이는 투약 용량 차이에 의한 것이 아니라 복용 환자하는 환자의 기저 동반질환이 보다 큰 요인일 것이란 예상이었다.